Наблюдение представлено

Крутько Александром Владимировичем

руководителем нейрохирургического отделения №2 Новосибирского НИИТО.


















Пациентка: Д., 53 года, поступила в нейрохирургическое отделение №2 Новосибирского НИИТО  01.09.2010
с жалобами на  
1.    боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя
2.    периодически возникающие боли по наружным поверхностям левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе
3.    онемение по наружной поверхности бедер, голеней 
4.    из-за боли и выраженного онемения не может пройти больше 100 метров без отдыха

Анамнез заболевания: Боли в поясничном отделе позвоночника на протяжении многих лет. С июня 2007года – появились боли в нижних конечностях при ходьбе, которые с течением времени нарастали. Вскоре появились нарушения чувствительности в ногах после ходьбы на расстояние более 100 м. Онемение в ногах проходит в положении сгибания туловища. Комплексная консервативная терапия с минимальным эффектом. Госпитализирована в отделение для проведения необходимого обследования и  определения дальнейшей тактики лечения.

Состояние: Удовлетворительное
Status localis:  Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка, таз симметричные, правильной формы. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике резко ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-L5-S1. Напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз несколько усилен.
Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы без патологии. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы S=D, ахилловы, подошвенные рефлексы abs с обеих сторон,  гипестезия по L5 корешкам с обеих сторон,  симптом Лассега справа = слева = 30°.  После ходьбы возникает гипестезия в зоне L5, S1 с двух сторон, снижение силы до 3-4-х баллов в сгибателях и разгибателях стоп.


Данные обследований:

R-гр поясничного отдела позвоночника - Остехондроз поясничного отдела позвоночника, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка 1 ст. Сегментарная нестабильность на уровне L4-L5. Спондилоартроз L4-L5. II ст. Поясничный гиперлордоз.
МРТ поясничного отдела позвоночника -  Множественные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.  Дегенеративный спондилолистез L4-I степени. Циркулярная протрузия диска L3\4. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5. Спондилоатроз II степени.


Миелография поясничного отдела позвоночника в 2-х и в положении максимального сгибании и разгибания стоя - дуральный мешок заполнен контрастным веществом на протяжении от L1 до S2 позвонка, на уровне L4-L5 межпозвонкового диска заполнение слабое. Дугообразное отдавливание передней стенки дурального мешка на уровне L3-L4, L4-L5 межпозвонковых дисков, более выраженное на уровне L4-5. Манжеты L4, L5, S1 корешков с обеих сторон выполнены контрастным веществом. Сагиттальный размер дурального мешка на уровне L3-L4 межпозвонкового диска - 10 мм, L4-L5 - 5 мм, L5-S1 межпозвонкового диска - 11 мм. При разгибании сагиттальный размер дурального мешка на уровне L3-L4 межпозвонкового диска - 10  мм, L4-L5 межпозвонкового диска - 5 мм; L5-S1 межпозвонкового диска - 11 мм. При сгибании сагиттальный размер дурального мешка на уровне L3-L4 межпозвонкового диска - 11 мм, L4-L5 межпозвонкового диска - 6 мм, L5-S1  - 11 мм.
МСКТ поясничного отдела позвоночника  с контрастированием дурального мешка. Спиральное сканирование и реконструкция полученных изображений исследуемой области в сагиттальной, фронтальной плоскостях, 3D реконструкции.
Тело L4 позвонка смещено вентрально на 4мм. Дугообразное отдавливание вентрального и латеральных контуров контрастированного дурального мешка на уровне диска L4-L5 с сужением сагиттального размера позвоночного канала до 8мм, гипертрофированными жёлтыми связками с обеих сторон до 10,5мм. Деформации манжет спинномозговых корешков не определяется.

 Диагноз клинический: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5, дегенеративный спондилолистез L4 I-ой степени, дегенеративный стеноз позвоночного канала L4-L5, синдром нейрогенной перемежающей хромоты.

Возможные варианты оперативного лечения:
1. Тотальная дискэктомия, декомпрессия корешков спинного мозга, передний межтеловой спондилодез эндофиксатором.

2. Транспедикулярная фиксация срединным доступом, редукция, тотальная дискэктомия и межтеловой спондилодез эндофиксатором передним доступом.

3. Транспедикулярная фиксация срединным доступом, редукция, декомпрессия и межтеловая фиксация из заднего доступа.

4. Малоинвазивная транспедикулярная фиксация парасагитальным доступом по Wiltse, редукция, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, трансфораминальный межтеловой спондилодез.                            

По нашему мнению оперативное лечение в данном случае должно было преследовать несколько целей:
1. Адекватная декомпрессия внутриканальных сосудисто-нервных образований.
2. Стабилизация пораженного позвоночного сегмента в функционально выгодном положении.
3. Минимальная операционная травма.

Таким образом, мы планировали выполнить декомпрессию на уровне L4-L5, редукцию L4, транспедикулярную и межтеловую фиксацию  L4-L5 сегмента системой Legacy и имплантатом Сарstone.

02.09.10 операция:
Поочередно слева и справа выполнена транпедикулярная фиксация L4-L5 канюлированными педикулярными винтами Legaсy с использованием системы ранорасширителей Quаdrant (Medtroniс) из парасагиттального доступа по Wiltse.
Двусторонняя микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга из трансфораминального левостороннего доступа.
Трансфораминальный межтеловой спондилодез L4-L5 имплантатом Capstone.




Послеоперационное течение без особенностей. Отмечала умеренные боли в области послеоперационной раны, боли в нижних конечностях не беспокоили. В дальнейшем, при ходьбе на расстояние более 500м болей и онемения в нижних конечностях не беспокоили.
Рана зажила первичным натяжением. Швы косметические внутрикожные, в удалении не нуждались.
На седьмые  сутки после выполненной операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога по месту жительства. Контрольный осмотр в НИИТО запланирован через 3 месяца после выписки.








На контрольных поясничных спондилограммах определяется:
-  в тела L4, L5  позвонков через корни дужек внедрены транспедикулярные винты, попарно справа и слева фиксированные металлическими стержнями;
-  между телами L4-L5  позвонков - рентгенконтрастные тени частей системы Capstone ;
-  частичный послеоперационный костный дефект смежных задних отделов дужек L4- L5 позвонков слева, смежных медиальных отделов суставных пар L4-L5 слева и справа.


















Проведено контрольное МСКТ поясничного отдела позвоночника на уровне L3-S2 в аксиальной плоскости с последующей фронтальной, сагиттальной и 3D реконструкцией.

Артефакты на уровне исследования.
Между телами L4 и L5 позвонков визуализируются части системы Capstone. 
Через корни дужек в тела L4 и L5 позвонков внедрены транспедикулярные винты системы Legacy. Винты попарно фиксированы металлическими стержнями. Стояние винтов и имплантатов  удовлетворительное, резорбции и дислокации не определяется.
Частичный послеоперационный дефект заднего отдела левой дужки  L4 позвонка, смежных медиальных отделов суставной пары L4-L5. Отмечается увеличение объема позвоночного канала на оперированном уровне. Сагиттальный и латеральный размер увеличился как минимум в два раза.

Выбор метода оперативного лечения основывался на принципах клинико-морфологического соответствия и минимальной достаточности.

В настоящее время из парасагиттального доступа из разреза на коже длиной 3-4 см. с использованием системы ранорасширителей Quadrant, выполняется транспедикулярная фиксация до 3-х сегментов, так же из одностороннего парасагиттального доступа к позвоночнику есть возможность выполнить адекватную трансфораминальную декомпрессию с данной и противоположной стороны с последующим выполнением трансфораминального межтелового спондилодеза.

d. - dura mater,
di. - blunt dissector,
i.l. - interspinous ligament
n. - contralateral spinal nerve,
t. - thecal sac,
d. - blunt dissector in contralateral recess