DLIF
DLIF - Direct Lateral Interbody Fusion – технология, обеспечивающая минимально-инвазивный доступ через m. psoas к передней и средней колоннам позвоночника на уровне L1-L5 для выполнения межтелового спондилодеза при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника.
Как и при использовании других минимально-инвазивных технологий, в сравнении с открытой процедурой, сохраняются все общие преимущества MAST подхода касательно сроков госпитализации, времени операции, объема кровопотери.
• не производится разрушение передних и задних опорных структур позвоночного столба;
• доступ не требует скелетирования мышц, резекции связок, ретракции корешков;
• обеспечивает возможность для качественного удаления ткани диска, обработки замыкательных пластин и непрямой декомпрессии нервных структур.
Определенное значение при любом способе имплантации имеет и форма кейджа. Преимущества большого межтелового импланта, который устанавливается сбоку между телами позвонков, в сравнении, например, с TLIF, также значимы: такой имплант обеспечивает надежную поддержку передней опорной колонны, эффективно восстанавливает высоту межтелового промежутка и фораминального отверстия, и как следствие непрямую декомпрессию нервных структур, уменьшает клиновидность дискового пространства, восстанавливает сагиттальный и фронтальный баланс с возможностью умеренной редукции за счет осевой дистракции; опираясь на края замыкательных пластин, где структура кости значительнее устойчивее к компримирующему воздействию, имплант надежнее и жестче фиксируется без тенденции к миграции внутрь тела позвонка. При этом решающее значение и
меет четкий подбор размера импланта.
• Большой кейдж изготовлен из PEEK материала
• Кейдж за счет формы обеспечивает эффект самодистракции
• размеры
– 18 мм ширина
– 8, 10, 12, 14 по высоте
– 40, 45, 50, 55 длинна
– 6º ангуляция на лордоз
Сравнение размера и расположения межтелового импланта при выполнении DLIF, ALIF, TLIF: кейдж, установленный по технологии DLIF, большего размера, имеет большую площадь соприкосновения в сравнении с другими имплантами и опирается на краевую плотную часть замыкательной пластики.
– Нет риска прямого повреждения крупных сосудов
– Исключается возможность повреждения симпатического сплетения и ретроградной эякуляции
–
Интересно отметить, что методика DLIF проще выполняется у пациентов с ожирением, чем ALIF.
– Нет ретракции и непосредственного контакта с нервным корешком
– Не требуется резекции костных структур
– Предупреждаются осложнения, связанные с рубцово-спаечными процессами
– Не разрушаются динамические стабилизаторы заднего опорного комплекса (мышцы, связки)
Специфические и наиболее значимые с клинической точки зрения осложнения при хирургическом лечении по методике DLIF встречаются при повреждении n. genitofemoralis при тракции или прохождении через m.psoas (84, 449), что может приводить к болям, парестезиям, снижению чувствительности и слабости сгибателей бедра и разгибателей голени, mm. iliopsoas, quadriceps на ипсилатеральной стороне непосредственно после операции с возможностью восстановления или без таковой. Частота осложений варьирует от 0,7% до 27,5%.
По данным других авторов (Cummock M.D., Vanni S., Levi A.D., Yu Y., Wang M.Y. An analysis of postoperative thigh symptoms after minimally invasive transpsoas lumbar interbody fusion J Neurosurg Spine 15:11–18, 2011) осложнения, вследствие заинтересованности поясничного сплетения, составляют 62,7% (у 59 пациентов): горение, жжение, пульсирующая боль 39%, гипестезия 42,4%, парестезия 11,9%, слабость мышц 23,7%. При этом исследователи отмечают, что у половины пациентов симптомы регрессировали в течение первых 3 месяцев после операции, а к концу первого года только у 10% пациентов жаловались на оставшуюся симптоматику.
В другой работе (Rodgers W.B., Gerber E.J., Patterson J. Intraoperative and Early Postoperative Complications in Extreme Lateral Interbody Fusion SPINE Volume 36, Number 1, pp 26–33 2010) приводится гораздо меньшая частота осложнений – 6,2%, из них неврологических – 0,7%, что может быть связано с большим опытом авторов при большой выборке пациентов (600 наблюдений).
Топография прохождения поясничного сплетения и n. genitofemoral через m. psoas на сегодняшний день хорошо изучена (Moro T., Kikuchi S., Konno S., Yaginuma H. An Anatomic Study of the Lumbar Plexus with Respect to Retroperitoneal Endoscopic Surgery SPINE Volume 28, Number 5, pp 423–428 2003; Banagan K., GelbD., Poelstra K. , Ludwig S. "Anatomic Mapping of Lumbar Nerve Roots During a Direct Lateral Transpsoas Approach to the Spine" SPINE Volume 36, Number 11, pp E687–E691 2011; ). На уровне L2-L3 и выше все части поясничного сплетения, и нервные корешки располагаются в дорзальной ¼ части боковой поверхности тела позвонка и еще более кзади. N. genitofemoralis проходит через толщу поясничной мышцы в косом направлении вниз и кпереди, выходя на вентральную поверхность поясничной мышцы между краниальной 1/3 L3 и каудальной 1/3 L4 позвонков. Безопасной зоной прохождения поясничной мышцы с точки зрения повреждения поясничного сплетения за исключением nervus genitofemoralis является зона от уровня L4 -L5 и выше.
Наиболее безопасна передняя половина или передняя треть промежутка (зависит от уровня), риск повреждение нерва увеличивается в каудальном направлении, наиболее осторожно нужно работать на уровне L4-5.
И хотя выявлены наиболее безопасные зоны для формирования канала через мышцу, но, поскольку абсолютно безопасных зон нет, рекомендуется использовать непосредственную визуализацию или нейромониторинг при этом доступе (Tohmeh A.G., Rodgers W.B., Peterson M.D. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach J Neurosurg Spine 14:31–37, 2011). Применение нейромониторинга в реальном времени позволяет минимизировать риск повреждения нервных структур при прохождении через m. psoas, и на сегодняшний день рассматривается как неотъемлемая составляющая безопасного проведения процедуры DLIF.
Как и при использовании других минимально-инвазивных технологий, в сравнении с открытой процедурой, сохраняются все общие преимущества MAST подхода касательно сроков госпитализации, времени операции, объема кровопотери.
К преимуществам данного доступа относят:
• при его выполнении нет непосредственного контакта с крупными сосудами на передней поверхности тел позвонков, что снижает риск их повреждения;• не производится разрушение передних и задних опорных структур позвоночного столба;
• доступ не требует скелетирования мышц, резекции связок, ретракции корешков;
• обеспечивает возможность для качественного удаления ткани диска, обработки замыкательных пластин и непрямой декомпрессии нервных структур.
Определенное значение при любом способе имплантации имеет и форма кейджа. Преимущества большого межтелового импланта, который устанавливается сбоку между телами позвонков, в сравнении, например, с TLIF, также значимы: такой имплант обеспечивает надежную поддержку передней опорной колонны, эффективно восстанавливает высоту межтелового промежутка и фораминального отверстия, и как следствие непрямую декомпрессию нервных структур, уменьшает клиновидность дискового пространства, восстанавливает сагиттальный и фронтальный баланс с возможностью умеренной редукции за счет осевой дистракции; опираясь на края замыкательных пластин, где структура кости значительнее устойчивее к компримирующему воздействию, имплант надежнее и жестче фиксируется без тенденции к миграции внутрь тела позвонка. При этом решающее значение и
меет четкий подбор размера импланта.• Большой кейдж изготовлен из PEEK материала
• Кейдж за счет формы обеспечивает эффект самодистракции
• размеры
– 18 мм ширина
– 8, 10, 12, 14 по высоте
– 40, 45, 50, 55 длинна
– 6º ангуляция на лордоз
Сравнение размера и расположения межтелового импланта при выполнении DLIF, ALIF, TLIF: кейдж, установленный по технологии DLIF, большего размера, имеет большую площадь соприкосновения в сравнении с другими имплантами и опирается на краевую плотную часть замыкательной пластики.
В сравнении с традиционным ALIF при латеральном доступе
– Не производиться ретракции содержимого брюшной полости– Нет риска прямого повреждения крупных сосудов
– Исключается возможность повреждения симпатического сплетения и ретроградной эякуляции
–
Интересно отметить, что методика DLIF проще выполняется у пациентов с ожирением, чем ALIF.
В сравнении с PLIF/TLIF при выполнении DLIF
– Нет контакта с содержимым позвоночного канала– Нет ретракции и непосредственного контакта с нервным корешком
– Не требуется резекции костных структур
– Предупреждаются осложнения, связанные с рубцово-спаечными процессами
– Не разрушаются динамические стабилизаторы заднего опорного комплекса (мышцы, связки)
Основные показания к DLIF
Показаниями к применению технологии DLIF служат патологические состояния, требующие межтеловой стабилизации на уровне L2-3, L3-4, L4-L5 – дегенеративные заболевания позвоночника, в том числе, дегенеративные поясничные сколиозы, дегенеративные заболевания диска, рецидивы грыж диска, болезнь смежного сегмента, нестабильность, спондилолистезы, травматические повреждения. При ревизионной хирургии, несостоявшемся спондилодезе эта иетодика позволяет избежать повторного доступа по области предшествующего оперативного вмешательства.Специфические и наиболее значимые с клинической точки зрения осложнения при хирургическом лечении по методике DLIF встречаются при повреждении n. genitofemoralis при тракции или прохождении через m.psoas (84, 449), что может приводить к болям, парестезиям, снижению чувствительности и слабости сгибателей бедра и разгибателей голени, mm. iliopsoas, quadriceps на ипсилатеральной стороне непосредственно после операции с возможностью восстановления или без таковой. Частота осложений варьирует от 0,7% до 27,5%.
По данным других авторов (Cummock M.D., Vanni S., Levi A.D., Yu Y., Wang M.Y. An analysis of postoperative thigh symptoms after minimally invasive transpsoas lumbar interbody fusion J Neurosurg Spine 15:11–18, 2011) осложнения, вследствие заинтересованности поясничного сплетения, составляют 62,7% (у 59 пациентов): горение, жжение, пульсирующая боль 39%, гипестезия 42,4%, парестезия 11,9%, слабость мышц 23,7%. При этом исследователи отмечают, что у половины пациентов симптомы регрессировали в течение первых 3 месяцев после операции, а к концу первого года только у 10% пациентов жаловались на оставшуюся симптоматику.
В другой работе (Rodgers W.B., Gerber E.J., Patterson J. Intraoperative and Early Postoperative Complications in Extreme Lateral Interbody Fusion SPINE Volume 36, Number 1, pp 26–33 2010) приводится гораздо меньшая частота осложнений – 6,2%, из них неврологических – 0,7%, что может быть связано с большим опытом авторов при большой выборке пациентов (600 наблюдений).
Топография прохождения поясничного сплетения и n. genitofemoral через m. psoas на сегодняшний день хорошо изучена (Moro T., Kikuchi S., Konno S., Yaginuma H. An Anatomic Study of the Lumbar Plexus with Respect to Retroperitoneal Endoscopic Surgery SPINE Volume 28, Number 5, pp 423–428 2003; Banagan K., GelbD., Poelstra K. , Ludwig S. "Anatomic Mapping of Lumbar Nerve Roots During a Direct Lateral Transpsoas Approach to the Spine" SPINE Volume 36, Number 11, pp E687–E691 2011; ). На уровне L2-L3 и выше все части поясничного сплетения, и нервные корешки располагаются в дорзальной ¼ части боковой поверхности тела позвонка и еще более кзади. N. genitofemoralis проходит через толщу поясничной мышцы в косом направлении вниз и кпереди, выходя на вентральную поверхность поясничной мышцы между краниальной 1/3 L3 и каудальной 1/3 L4 позвонков. Безопасной зоной прохождения поясничной мышцы с точки зрения повреждения поясничного сплетения за исключением nervus genitofemoralis является зона от уровня L4 -L5 и выше. Наиболее безопасна передняя половина или передняя треть промежутка (зависит от уровня), риск повреждение нерва увеличивается в каудальном направлении, наиболее осторожно нужно работать на уровне L4-5.
И хотя выявлены наиболее безопасные зоны для формирования канала через мышцу, но, поскольку абсолютно безопасных зон нет, рекомендуется использовать непосредственную визуализацию или нейромониторинг при этом доступе (Tohmeh A.G., Rodgers W.B., Peterson M.D. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach J Neurosurg Spine 14:31–37, 2011). Применение нейромониторинга в реальном времени позволяет минимизировать риск повреждения нервных структур при прохождении через m. psoas, и на сегодняшний день рассматривается как неотъемлемая составляющая безопасного проведения процедуры DLIF.
